Розлади поведінки – серйозна проблема у сфері психічного здоров’я дітей та молоді. Коли психологи, психіатри на первинних консультаціях досліджують труднощі, з якими в житті має справу дитина, то звертають увагу на порушення соціальних норм і правил.Уявімо сім’ю, в якій, ймовірно, є дитина з розладом поведінки. А тепер спробуймо скласти для цієї сім’ї уявний «маршрут» з виявлення, отримання допомоги чи попередження виникнення таких розладів у їхньої дитини. Цей заздалегідь спланований шлях міститиме: початкову і кінцеву точки; проміжні зупинки; матиме часові обмеження і умови успішного його подолання. У подорожі нас провадитиме дитяча і доросла психологиня, психотерапевтка Центру здоров’я та розвитку «Коло сім’ї» Христина Гринчишин.
Христино, що мають на увазі фахівці, коли вживають словосполучення «розлади поведінки»?
Передусім йдеться про порушення соціальних норм і правил. Якщо діти не визнають авторитет дорослих, не виконують їхні вказівки, часто проявляють непослух та опозиційність, не дотримуються правил, якщо присутні повторні протистояння і суперечки, тоді можемо говорити про опозиційно-викличний розлад поведінки (ОВРП), з ним ми частіше зустрічаємось у нашій практиці.
Загалом же існує два види поведінкових розладів: опозиційно-викличний розлад поведінки і розлад поведінки. Останній діагностують зазвичай у підлітків, коли є постійна агресія та серйозні порушення соціальних норм і правил. Таку поведінку в дорослому віці можна трактувати як кримінальну (крадіжки, пошкодження майна, брехня, агресія щодо людей і тварин).
Початкова точка, або коли варто «бити в дзвони»
Це той етап, коли батьки шукають допомоги ззовні, або, принаймні, розуміють, що вона необхідна. Як відрізнити – чи то є особливості моєї дитини, її особистості, чи це поведінка, яку можна вважати розладом?
Перше запитання, яке постає перед батьками чи опікунами: коли дітям і сім’ї потрібна фахова допомога? Ніколи не буде проблеми, якщо звернутися зарано. Навіть, якщо немає всіх симптомів і психіатр не діагностує розлад поведінки, може страждати якість життя дитини. Тоді не потрібно вичікувати, коли є щось, що зараз не працює для дитини, – просимо про допомогу. І це є належний спосіб турботи про дитину. Батьки можуть відчувати, що не справляються, постійно перебувають «як на пороховій бочці», не знають, що діти втнуть наступної миті.
Тож як на це впливати?
Ми пояснюємо батькам, що вони не єдині з такою проблемою зіштовхнулися, це поширено у світі: таке формулювання може значно знизити батьківську тривогу. Ми пропонуємо комплексну допомогу, працюємо в одній команді, і наголошуємо, що кожна дитина варта належного супроводу, бо від цього залежить її майбутнє. Кожен розлад розглядаємо крізь призму біопсихосоціальної моделі як такий, що має певні передумови до того, щоби дитина з ним зіткнулася. Біологічна складова – це про темперамент, який ми не вибираємо для дитини, він може бути і «благословенням», і «колючкою» одночасно, треба навчитися давати собі з тим раду. Також, якщо дитина має розлад дефіциту уваги і гіперактивності (РДУГ), є високий ризик стикнутися з опозиційно-викличним розладом поведінки. Це тому, що три основні симптоми при РДУГ (імпульсивність, дефіцит уваги на нецікавих заняттях і моторна гіперактивність) є біологічними попередниками поведінкових розладів: дитина має схильність бути «вибуховою», реактивною у різних ситуаціях. Можуть бути й інші труднощі біологічного характеру, як-от розлад спектра аутизму (РАС), такі діти теж в зоні ризику виникнення розладів поведінки.
Важливою є і соціальна складова, особливо, якщо йдеться про стосунки в сім’ї?
Так, безперечно. Пригадую випадок зі своєї практики (задля збереження конфіденційності дані частково змінені): дівчинці у 3 роки діагностували ОВРП, вона мала біологічну схильність до вибуховості, була більш опозиційною за темпераментом, ніж інші діти. У вихованні опозиційних дітей є великий ризик, що «коса на камінь зайде», через це батьки можуть розгублюватись або впадати в сильні емоції. Йдеться про дві крайнощі – жорстка дисципліна або її відсутність. Коли дитині не створюють умов, аби вона розвивалася належно, здобувала соціальну компетентність, не добирають добрі методи та інструменти для взаємодії з нею, тоді можуть формуватися перші прояви неслухняності та інші проблеми несоціальної поведінки. У цієї дівчинки народилася молодша сестричка, батьки через стрес застосовували методи крику чи фізичні покарання до старшої дитини – але це не працювало. Натомість дівчинка була з чутливим темпераментом і почувалась ображеною. «Нам годі нею покерувати», – нарікали батьки. Та коли вони помітили, що за цією поведінкою стоять певні потреби дитини, змогли їх задовольнити, особливо на випередження, тоді ситуація змінилася. Батьки настільки вдало застосовували методи втручання, що у дитини значно знизилася кількість протестної поведінки. Коли ж немає доброго, належного супроводу, ми говоримо про серйозні труднощі, з якими може стикнутися у майбутньому дитина: високий ризик виникнення проблем у сферах професійної, академічної, соціальної самореалізації. Основним же антидотом будь-якого розладу поведінки є досвід позитивних соціальних стосунків.
Схема «маршруту»
Терапія розладів поведінки, згідно з науково обґрунтованими протоколами допомоги, включає навчання батьків позитивного поведінкового керівництва; групову/індивідуальну когнітивно-поведінкову терапію для дітей та молоді; мультисистемну терапію, сфокусовану на роботі зі сім’єю, соціальним середовищем, закладами освіти; медикаментозну терапію. Розкажіть про методи втручання чи корекції з акцентом саме на сімейні інтервенції.
Лікування розладів поведінки варто розпочинати якомога раніше, раннє втручання має великий вплив на те, якою особистістю виросте дитина чи молода людина. АВС-модель, на якій побудоване позитивне поведінкове керівництво, полягає в тому, що є: «А» – попередники; «В» – поведінка; «С» – наслідки. За бажану поведінку дитина має позитивні наслідки, за небажану – за попередньої домовленості має негативні наслідки або втрату привілеїв. Але це гуманні способи: не застосовуємо до дитини лайку, бійку, присоромлення. На початку, коли тільки впроваджуємо модель поведінкового керівництва, акцент робимо на позитивні привілеї, намагаємося максимально підкріпити бажану поведінку. Але якщо це знецінюється, або дитина має меншу чутливість до страху покарання чи до негативних соціальних реакцій, додаємо і негативні наслідки.
Основний фокус не на тому, щоби просто зменшити кількість небажаної поведінки, а на тому, щоб навчити, яка поведінка є бажаною. Наведу приклад: діти шумлять на уроці, постійно говорять. Одним із реактивних методів втручання, який зменшить кількість цих балачок, є те, що вчитель негайно спрямує дитину до директора. Та важливо розуміти, що кожна поведінка має місце бути, за кожною поведінкою є певні потреби. Дитина може розмовляти на уроці, бо знудилася; потребує більше руху; може мати дефіцит уваги; їй важко концентруватися на тому, що зараз виконує. На кожну з причин буде інше втручання (пересадити від тих, з ким розмовляє, викликати до дошки і т.д.). Цими інструментами має володіти кожен педагог. У випадку конкретної дитини треба досліджувати, що стоїть за її поведінкою. «Маршрут» роботи полягає в тому, щоби побачити функцію, яку виконує така поведінка, і задовольнити цю функцію в інший, більш корисний і соціальний спосіб.
Підримка рідних і неосудливе прийняття створюють надійне підґрунтя для розвитку і зростання дитини?
Особливо тяжка складова поведінкових розладів – осудження дітей, відкидання їх соціальним середовищем. Це суттєво збільшує ризик наростання подальшої антисоціальної поведінки. Хочу на цьому наголосити, бо, попри важливість конфронтувати проблемну поведінку (не мовчати, говорити, що так не має бути, ми так не робимо), ключовим є те, що діти і молодь із поведінковими розладами потребують: віри в них, у їхню здатність змінити власну поведінку; допомоги в тому, щоби стати частиною безпечної соціальної групи та реалізувати себе в стосунку з іншими. Чи може бути щасливе майбутнє у дітей із цим розладом? Впевнено скажу, що так: коли близькі не ототожнюють дитину з її поведінкою («ця поведінка не ок, але це не означає, що ти не ок»). На жаль, ми можемо не бачити дитину за її розладом, навішувати на неї етикетки («нечемний», «нехороший», «пропащий» і т.д.). Етикетки так міцно прикріплюються до дитини, що вона починає вірити в те, що їй кажуть. Дитина може і не намагатися змінити цей образ себе у школі чи деінде, та почати шукати місця там, де її приймуть такою, якою вона є. Це зазвичай неблагополучні, небезпечні середовища, кримінальні соціальні групи ровесників. Тому так важливо відрізняти: є не погана дитина, а недобра поведінка, яку потрібно зупиняти, конфронтувати; сама ж дитина варта доброго і гідного ставлення. Нам потрібно бачити сильні сторони і точки до зросту дитини для того, щоби вона змогла сама їх побачити.
Якщо говорити про «маршрут», важливо, що працюємо не лише з дітьми, а з цілою сім’єю. Також працюємо в індивідуальній чи груповій терапії, яка чаcто сфокусована на розвитку соціальних навичок, на вмінні вирішувати проблеми, регулювати емоції, контролювати поведінку. Застосовуємо і мультисистемну терапію, яка зосереджена на роботі зі сім’єю, соціальним середовищем, закладами освіти. Часто співпраця саме з викладачами може мати вирішальну роль, важливо, щоб методи були спільними і в домашньому колі, і в навчальних закладах. Якщо в школі пануватиме залякування, присоромлення, булінг, – наші методи будуть недостатньо ефективними.
Готуємося до марафону
До якого результату прагнемо, перебуваючи в терапії? Цей «маршрут» є радше марафоном, аніж забігом на коротку дистанцію?
Навички позитивного поведінкового керівництва, якого ми навчаємо в часі терапії (групової чи індивідуальної), – це навички, які здобувають дорослі (батьки, опікуни, люди зі середовища, де перебуває дитина). Я, наприклад, використовую ці методи до своїх дітей, попри те, що у них немає розладів поведінки. Ці навички можуть бути необхідні змалечку: коли є певні труднощі, то домовляння застосовуємо з 1 року; вже приблизно з 2 років дитина розуміє механізм домовляння – спочатку вона робить те, що трохи менше любить, тоді має те, що любить більше. Так ми навчаємо дітей. До нас звертаються батьки трьохрічок – ми працюємо з ними, і з молоддю до 18 років теж працюємо.
Якщо сила симптомів зменшується і опитувальники вкінці терапії показують, що змінилося співіснування в соціальних стосунках дитини, ми можемо говорити про успіх терапії. Звісно, не кажемо про стовідсотковий результат, це нереалістично, бо всі діти порушують іноді правила. Але у підсумку діти набувають навичок самоконтролю, можуть керувати своєю поведінкою, шкодувати і виявляти бажання виправитися, мають навички регулювати емоції в безпечний спосіб. Здобуття цих навичок – тривалістю в життя. Важливо, щоб дитина могла продовжувати зростати академічно; будувати стосунки; дотримуватися соціальних норм, зважаючи на потреби інших людей; жити з гуманними цінностями. Тоді дитина зможе продовжувати свій шлях, бо цей розлад не маніфестує у її житті. Та праця над ним не завершується, бо втручання не є одноразовим, а тривалим процесом.
Шлях до успіху: важливі умови
Налаштування «батьківського навігатора» – справа не з простих і потребує певних орієнтирів. Якими є важливі умови успішної праці з розладами поведінки?
Складові успішності долання цього «маршруту» для кожної дитини різні. Інколи це може бути повна зміна середовища. У нас були діти, для яких ми змінювали школу і обмежували спілкування з певними людьми, бо це було тригером до того, що дитина включалася в асоціальну поведінку. Іноді дитині бракувало дорослого, який би сказав «ні, так не варто робити» і пояснив би, що «на чорне треба говорити чорне, а біле – то є біле».
Шлях до успіху – це щось робити, мати взаємодію з фахівцями і не боятися осудження. Багато людей не звертаються по допомогу саме через свої страхи. Тому хочу наголосити на неосудливій позиції фахівців, які працюють для того, щоб якість життя сім’ї змінилася на краще. Ми всі чогось можемо не знати, не розуміти, ми не вибираємо темперамент наших дітей, не контролюємо, в яке середовище діти часом можуть втрапити, але ми можемо вплинути на те, що буде далі. З визнання проблеми починається її розв’язання.
Чи є критерії оцінки психічного здоров’я або ж благополуччя дитини, ті, якими можуть користатися батьки, аби ефективно навігувати у різних життєвих ситуаціях?
Якщо страждає якість життя дитини в певних сферах, і ми не знаємо, як їй допомогти, – звертаємося до психологів. Якщо дитина достатньо добре функціонує, нам не треба вишукувати проблеми: нам треба бачити, у чому їй складно, і подумати, чим можна допомогти. Інколи психолог скаже «ваша дитина стикнулася з нормотиповими труднощами, все, чого вона потребує, щоб ви її підтримали». Немає чарівної піґулки, яка забере всі проблеми, деякі діти справляються з ними з належним супроводом і вірою батьків. Конкретного критерію немає, кожен зростає у своєму темпі.
Хочу подякувати всім батькам, опікунам, які дбають і турбуються про своїх дітей; кожному, хто читає, слухає, цікавиться, – це неймовірна інвестиція в психічне здоров’я і благополуччя своєї дитини. Дякую усім, хто зростає у своїх знаннях, бо коли ми чуємося компетентними – ми чуємося зарадними. І знаємо, як дати собі раду з будь-якими викликами у житті – чи то самостійно, чи то з фаховою допомогою.
Прошу Христину Гринчишин поділитись тим, що відкрила для себе як фахівчиня під час роботи з сім’ями, в яких зростають діти з розладами поведінки. Тим, чого в книжках не прочитаєш: власними спостереженнями і досвідом. «Моє відкриття – що це дуже благородна праця: коли ти бачиш, як змінюється ціла сімейна одиниця. Пам’ятаю, – пригадує психологиня, – як весь наш центр тихенько святкував: адміністратор, психіатр, терапевти… Ми бачили, як змінювались обличчя дітей, ціле їхнє життя, ба більше, навколо них змінювались інші. Пізніше ці діти приводили свої друзів. І це був своєрідний заклик про допомогу: багато дітей чекають, але з різних причин не отримують цієї допомоги. Досвід позитивних стосунків може мати такий колосальний вплив, що все навколо змінюється – це найбільша радість як для родини, так і для нас, фахівців».
Публікація підготовлена за підтримки проєкту “Психічне здоров’я для України” #MH4U