Як лікарка-психіатриня, найчастіше я чую запит призначити медикаменти. І хоча ліки є помічними, здебільшого лише їх недостатньо — зокрема в терапії порушень нейророзвитку. Медикаменти не завжди працюють, можуть втратити ефективність з часом або викликати низку побічних ефектів. Тому важливо доєднувати соціальні та поведінкові втручання: розуміти, як проходять дні людини, в якому середовищі вона перебуває, з якими труднощами стикається, як можна змотивувати позитивні зміни.
Суто медикаментозний підхід схожий на підстригання бур’янів: ефект виразний, але тимчасовий. Натомість комплексні втручання допомагають вирвати шкідників із корінням, подбати про ґрунт і виростити бажані рослини.
Далі мова йтиме про вузький, але поширений запит: агресію та автоагресію у дорослих. Це велика трудність, яка заважає соціалізації, і порівняно з дитячим віком більше лякає оточення та може заподіяти реальну шкоду здоров’ю та безпеці.
Методи і їх критика
У таких випадках, окрім медикаментів, рекомендовані поведінкові втручання, зокрема АВА-терапія (прикладний аналіз поведінки) — науково обґрунтований метод, що вивчає чинники навколишнього середовища, які впливають на поведінку, і створює підходи до її зміни.
Принципи АВА можна застосувати до будь-яких взаємодій із середовищем — самообслуговування, комунікації, поведінки в публічному просторі тощо. Навіть базові принципи АВА на доступному рівні можуть дати позитивний результат.
На жаль, не завжди є доступ до сертифікованих АВА-терапевтів, і мало хто працює з дорослими. Однак навіть після 18 років терапія може бути ефективною — як показує системний огляд 2013 року (Lauren Bishop-Fitzpatrick, Nancy J. Minshew, Shaun M. Eack. A Systematic Review of Psychosocial Interventions for Adults with Autism Spectrum Disorders).
Попри це, останні роки звучить критика АВА та поведінкових втручань. У статті 2023 року Autistic experiences of applied behavior analysis (Laura K. Anderson) проаналізовано негативні досвіди дорослих з РАС, які в дитинстві проходили АВА-терапію і вважають деякі її елементи шкідливими або навіть травматичними. Критика стосується шаблонного підходу, прагнення «переробити» дитину з нейровідмінністю, маскування симптомів замість прийняття, і недостатньої етичної чутливості. Також лунають порівняння з «дресурою», хоча насправді усі ми застосовуємо елементи поведінкових технік у повсякденному житті: заохочення, похвалу, оцінки, компліменти тощо.
З огляду на це, особливо важливими є етичні запобіжники: будь-яке втручання має базуватись на інтересах самої людини, бути індивідуальним, безпечним і гідним. Основний акцент — на підкріпленні бажаної поведінки. Покарання не допускаються, доки не буде чітко доведено, що інші методи неефективні. Йдеться не про фізичні покарання, а про безпечні й етичні форми поведінкового регулювання, які в жодному разі не принижують гідності людини.
Клінічне застосування
Наведений далі приклад — це умовний, збірний образ, із типовим запитом і прикладом втручань. Він демонструє етапи функціонального аналізу та планування змін.
Олегу 35 років. У нього розлад спектра аутизму і порушення інтелектуального розвитку. Він живе з батьками й відвідує денний центр. Під час занять викрикує окремі слова, гучно сміється або кричить, часто заважає групі. Батьки також звертають увагу на схожу поведінку в громадських місцях, зокрема у транспорті. Через гучний голос і кремезну статуру Олега часто побоюються сторонні або ж роблять зауваження батькам, що дуже їх засмучує. Олег погано реагує на зміни та нововведення: наприклад, зміну місця сніданку або заняття, появу нового асистента чи учасника групи. В таких випадках він може бити себе по голові, кричати або кидати предметами в інших. Під час останнього епізоду Олег кинув чашкою в асистентку, після чого його відсторонили від занять і попередили батьків, що в разі повторення такої поведінки Олега можуть виключити зі спільноти. Це великий виклик для сімʼї, адже в такому разі коло спілкування Олега обмежиться батьками і зросте потреба в їхньому догляді за сином. Олег розпочав медикаментозне лікування, яке дало часткове покращення — частота епізодів агресії та автоагресії знизилась, однак вони не зникли повністю. Також на фоні прийому ліків Олег почав набирати вагу і відчувати сонливість впродовж дня.
На початку роботи з Олегом проведено функціональний аналіз — спостереження за передумовами та наслідками поведінки. Це важливий компонент, бо перед тим, як щось змінити, потрібно зрозуміти причини.
Зроблено наступні висновки:
- Поведінка мала функцію привертання уваги: Олег отримував реакцію від персоналу або рідних, навіть якщо вона була негативною.
- Другорядна функція — сенсорна стимуляція (самозаспокоєння гучними звуками).
- Кидання предметами та аутоагресія були реакцією на втрату контролю та страх перед невизначеністю. Їхня функція — втеча від непередбачуваних ситуацій.
Після аналізу складено план втручань за принципом: не забороняти, а замінювати шкідливу поведінку здоровою альтернативою. Мета — не «зробити зручним», а покращити якість життя.
Компоненти втручань:
- Навчання альтернативної поведінки: навчити піднімати руку або використовувати картку «поговорити» для привернення уваги.
- Заплановане ігнорування: не реагувати на крики, лише на прийнятну комунікацію.
- Візуальний розклад: щодня створювати графік із застосуванням картинок. В графіку можливі зміни позначати спеціальним символом. Обговорювати щовечора або щоранку графік на день.
- Формування толерантності до змін: поступово вводити зміни до рутини. Починати з дрібниць (наприклад, нової чашки), покроково нарощуючи складність.
- Заміна стимуляції та агресії: пропонувати Олегу заміну для аудіо стимуляції (наприклад, прослуховування улюбленої музики в навушниках), а також заміну небезпечним проявам агресії: кидати або бити подушку, рвати папір, стискати сенсорний мʼяч тощо.
- Позитивне підкріплення: використовувати підкріплення, коли Олег демонструє альтернативну поведінку (піднімає руку, застосовує картку) і реагує на зміни без агресії: давати участь у бажаній активності або жетон, який наприкінці тижня можна обміняти на активність чи винагороду; заохочувати вербально, давати похвалу.
Результати
Поведінкові втручання можуть видатися «надто простими» або ж розчарувати, коли не дають швидкого результату. Ефект від них справді не такий раптовий і разючий, як може бути від медичних препаратів, і щоб його побачити, потрібна систематична і тривала робота — та поряд з тим він набагато стійкіший. А ще поведінкові втручання мають неочевидні другорядні наслідки: допомагають краще зрозуміти поведінку людини (Олег кричить не тому, що він поганий, а тому, що йому страшно), побудувати стосунок (бо потрібно провести багато часу разом, бути залученим) і згуртувати команду (адже всім потрібно дотримуватись спільного плану дій). І це вже чудовий результат, бо він показує, як здатне змінитися саме середовище — а не очікувати, поки пристосуються до нього.
Публікація підготовлена за підтримки проєкту “Психічне здоров’я для України” #MH4U